同是抑郁症 用药有讲究

        在临床工作中，面对日新月异、种类繁多的各种抗抑郁药物，如三环类(TCAs)、四环类、5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)(如氟西汀)、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNPIs)(如文拉法辛)、NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)(如安非他酮)、5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)(如曲唑酮、奈法唑酮)、NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)(如米氮平)、可逆性单胺氧化酶抑制剂(RMAOI)(如吗氯贝胺)等，不少患者甚至一些综合科临床医生不知道如何选择最佳的抗抑郁药物治疗表现各异的抑郁症，以达到最佳治疗效果。其实，表现不同的抑郁症选择抗抑郁药物各有侧重，临床上应该根据不同临床特征进行用药。

　　伴有明显焦虑者 抑郁症患者可伴有明显焦虑激越，焦虑激越是女性更年期抑郁症的特征。在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，如SSRIs中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中的米氮平、SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可选用SNRIs中的文拉法辛。在治疗的早期，可考虑抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮(1～4mg/d)或氯硝西泮(2～4 mg/d)。当激越焦虑的症状缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗，抗抑郁药治疗的原则和一般的抑郁障碍相同，须保证足量足疗程。　　

        伴有强迫症状者 抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症的患者也可伴有抑郁，两者相互影响。有人认为伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差。药物治疗常使用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀，伴有强迫症状的抑郁症通常使用的剂量较单纯抑郁症患者大。　

    　伴精神病性症状者 “精神病性”一词传统上强调患者检验现实的能力丧失，伴有幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等精神病性症状。精神障碍程度严重，属于重性精神病范畴。
 
　　有人认为这是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向。此型患者的检查显示：血清皮质醇水平高，DST阳性率高;血清多巴胺.B-羟化酶活性低;尿中MHPG低;脑脊液中HVA高。对该类型患者在使用抗抑郁药物治疗的同时，可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药物，如利培酮、奋乃静、舒必利等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整，当精神病性症状消失后，应继续治疗1～2月，若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。

　　伴有躯体疾病者 伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中;抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应;也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍。躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁。抑郁障碍的治疗可选用不良反应少、安全性高的SSRIs或SNRIs药物。如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大。若是躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。若是躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗。

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