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抑郁症的核心症状---情感低落
作者:喻东山    常识来源:好大夫网站    点击数:    更新时间:2014/10/21           ★★★   【字体:
情感低落是在深渊中正下坠的一种体验
一.精神特征(常见)
情感低落有3组精神特征:三没、三有、三低,记作“没有低(音地)”。
㈠三没
三没是没快感、没兴趣、没希望。没快感就没兴趣,没兴趣生活就没意义,没意义就没希望。
⒈没快感:病人感到愉快感被抽走了,说,“旁人开玩笑,大家都笑,只有我无动于衷,像个呆子”。 “同学看好笑的电视,都大笑,我笑不出来”。法国心理学家Ribot(1896)杜撰了“快感缺失”的术语,用以描述没快感,快感缺失是抑郁症的核心症状【3156】。
⒉没兴趣:病人感到兴趣被抽走了,病人感到⑴无聊:以前喜欢看电视、打牌,现在不再感兴趣,不想谈对象,不想接触人,不想看世界,整天想睡,活着没意思,想死;⑵空虚:病人感心里空虚,严重时想跳楼;⑶失去目标:病人失去了目标,起床不知干什么好,有劲使不上来,即使去上班,也不过是行尸走肉。病人说,“我很想知道我活着是为什么?可是没有答案,我不知道该怎么活?为谁而活?生命的意义是什么?我该有怎样的人生?”
⒊没希望:病人感到希望被抽走了,故绝望,严重时想自杀。至少有3种绝望:⑴对自己绝望:病人说,“孩子小,自己没工作,没收入,压力大,生活灰暗,有轻生念头,想从18楼跳下。” ⑵对世界绝望:病人说,“人间无感情,我对孩子没感情,孩子对我也没感情,没人能帮我,没希望,还要受罪,昨晚抱被子点煤气,想自杀。”⑶对治疗绝望:病人说,“我所服的各种药物都差不多,不想再服,我的死期到了,没有治得了。”
㈢三低
三低是指低价值、低自信、低承受。
⒈低价值:病人的自我价值感被抽走了,引起⑴无用感:病人说,“这段时间情绪偏低,不想起来,在床上想,家里负担重,自己又不能挣钱,给家里添麻烦”。⑵自卑感:女病人感自己的经济状况不如姊妹好,她们花钱出手很大,自己不能这样花钱;自己满脸雀斑,丑”;男病人感到路上人不正眼看自己,跟儿子说,“您要好好读书,为父亲争气,人家看不起你父亲”。
⒉低自信:病人的自信被抽走了,平时能搞定的事情,现在没自信。表现在:⑴生活不自信:产后抑郁症妇女单独带孩子时就害怕;50岁女性第一次坐地铁要丈夫陪。⑵社交不自信:病人不敢与人争,“别人骂我,我不敢还嘴;东西明明是我的,人家说是他的,我不敢讲;我种的菜,人家把这些菜铲了,我连望也不敢望。”⑶工作不自信:工作一不顺利就心慌,不知该如何应付;投资时犹豫再三,就怕失败。
⒊低承受:病人的情绪由迟钝变敏感,表现在⑴耐受力下降:病人说,“一点气就受不了,严重时想死。” “现在打牌输了几千就心痛,以前输几万也不在乎的。”⑵易伤感:男病人莫名想哭,一件喜欢的衣服破了,特别伤心,即使重买同一款衣服,也觉得没这件好;女病人述:“总感到自己不想活,活着没意思。”说着就眼红流泪。
相反,经过治疗后,情绪由敏感变迟钝。病人报告心态变好,找的工作不好也能耐受,遇到生气的事比以前少了。以前病人去打牌,丈夫说:“又给人家送钱去了。”病人不开心,生闷气,服碳酸锂0.25一日二次后,丈夫再说这话,病人不生气了,能顶了: “我又不花你的钱,我是顶我爸爸的职,自己工作自己挣钱”。
㈡三有
三有是指有共鸣、有自责、有苦脸。对外,病人对伤感的事情易引起共鸣(有共鸣);对过去,病人苛责自己的过去(有自责);对目前,病人表现垂头丧气(有苦脸)。
⒈有共鸣:病人对伤感的文化(包括音乐、绘画、文学)、人物或事件易产生共鸣。例如,抑郁病人喜欢听低沉、痛苦哀伤的歌特式音乐,崇拜自杀的歌特式人物,喜欢看网上的女性自杀事件;产后抑郁病人与其他产后抑郁病人交流时改善心情,而与正常产后妇女交流则恶化心情。
⒉有自责:重性抑郁症倾向自责,病人说,“我对伤害那么多人感到内疚”。 “我一生中走错很多步,这么大人,早该出门(嫁人),不该窝在家里,心里内疚。”轻性抑郁症尚能使用“投射“机制,将责备的承受者由“我”转嫁到“别人”头上,心境恶劣(轻性抑郁持续2年以上)病人说:“我父母没有把我教育好,不关心我,没有尽到做父母的责任,不理解我。我要住院,父母如不让,我就要他们尝尝丧子之痛”。
⒊有苦脸:严重抑郁症的表情很少变化,皱眉、上眼睑皱襞明显(Veraguth’s褶)、眼朝下看,嘴角低【2956】。尽管病人喜欢的人来看他,或让病人参加他过去喜欢的活动,也不能减轻他的忧虑【2956】,尽管向病人保证,“你的生活环境是美好的”,但不能减轻病人的忧虑。相反,如果开玩笑就能逗笑病人,则该病人就不是抑郁症【2956】。
二.非精神特征(次常见)
情感低落有3组非精神特征:三节、三警、三体,记作“结晶体”,与“节警体”同音。
㈠三节
三节是昼夜节律、阴晴节律、季节节律,按天算有昼夜节律,按月算有阴晴节律,按年算有季节节律。
⒈昼夜节律:抑郁的典型节律是晨重夕轻。机制可能是皮质醇增加中枢警醒性,加深不愉快体验,2/3的抑郁症病人皮质醇升高,皮质醇升高可部分解释抑郁症的不愉快体验增强,皮质醇在正常人就有晨高晚低节律,在抑郁症该节律更突出,这可解释抑郁症的晨重夕轻体验。
严重度。⑴轻度:早晨情绪低落,晚上就正常了。病人说,“抑郁症早晨重,下午、晚上就好了。” ⑵中度:早晨情绪低落重,晚上仍有,但轻了。病人说,“早晨情绪非常差,晚上好些。”⑶重度:情绪低落从早到晚都很重,看不出昼夜节律。有的病人开始有晨重夕轻节律,随着抑郁的加重,这种节律渐趋模糊和消失。
改善。经治疗后,晨重夕轻病人一开始是晚上抑郁改善多(例如改善30%~40%),早晨改善少(例如改善10%),故对这种病人询问最初的症状改善时,重点询问晚上;经治疗后,抑郁最顽固的部分是在早晨,病人说,“早晨(抑郁)一结束就好了。”故询问抑郁是否完全缓解时,重点问早晨。
虽然晨重夕轻倾向诊断抑郁症,晨轻夕重倾向诊断神经症,但晨轻夕重也不能否定抑郁症的诊断。例如,有的抑郁症病人会说:“早晨精神好,下午精神差。” 有的病人抑郁并不严重,但也无早晚节律变化。例如,心境恶劣病人述,他的心境早晚无变化。
⒉阴晴节律:情感低落通常是阴雨天加重。病人说:“下雨天心里难受,想哭”。 “天阴则心情更不好。” 机制是阴雨天时负离子增加,负离子激动单胺氧化酶,增加单胺降解,单胺不足引起情绪低落。
⒊季节节律:季节性情感障碍病人是秋冬抑郁,春夏躁狂,抑郁在阴雨天加重。因为秋冬或阴雨天时光照↓→下丘脑交叉上核兴奋性↑→颈上神经节兴奋性↑→松果体褪黑激素分泌↑→多睡和抑郁。但在临床上,季节节律与阴晴节律未必一致。例如,一位病人每次春天发躁狂,冬天发抑郁,但阴雨天不加重抑郁。
㈡三警
三警是过度警醒、警醒不足、强制警醒。
⒈过度警醒:第一种过度警醒是嫌烦, ⑴视听嫌烦:轻的是看人多就烦,电话铃响了就烦;重的是看什么都烦,一有说话声就烦,烦的易发脾气,烦的想跳楼;⑵思考嫌烦:不想工作时像植物人一样,不烦,一想工作就烦;⑶做事嫌烦:打电话嫌烦,做事做不完也嫌烦;⑷没事做烦:嫌烦时好待在户外,不想回家,回家没事做,会烦;⑸不为事烦:烦的六神无主,为躲避烦,故上床躺着。
第二种过度警醒是焦虑:抑郁病人的安全感被抽走了,充满了不安全感,由轻到重依次⑴对抑郁症状的焦虑反应:例如,因为思维迟缓,怕出门认不识家,怕自己变呆,变成精神病;因为意志减退,领导交给的任务总不想做,能拖就拖,拖到临交任务前,就躺在床上害怕;因为精神运动性阻滞,不敢去食堂买饭,怕人看出自己有病。⑵对现实困难过度焦虑:例如,半年前女儿患抑郁症,病情现已缓解,但病人对女儿着急的程度反而增加,感到女儿完蛋了,心想有3条出路:一是带女儿一起自杀,要么先杀女儿后自杀,要么抱着女儿一起死(抑郁的扩大性自杀);二是跟着女儿一起熬下去,心想要是自己得了癌症,女儿怎么办?三是女儿死了,自己继续活着。这些想法老在脑子里转,排遣不了(思维反刍)。⑶无中生有地焦虑:例如, “别人离我近,就怕人家打我,尤其是怕男人打我。”
第三种过度警醒是失眠:早醒是抑郁症的特征性睡眠障碍,是指比平时至少早醒1小时以上,皮质醇增加中枢警醒性,抑郁症的凌晨皮质醇增高,可解释其早醒。早醒常与晨重夕轻共现,病人说, “夜3点即醒,就在半醒不醒时,想些不快的事。”“早晨一醒时情绪最差”, “早醒几分钟后情绪就低落”。焦虑主要引起入睡困难和频繁醒来,当抑郁症伴焦虑时,也可有入睡困难和频繁醒来,重则通宵不眠。
⒉警醒不足:表现为⑴思睡:病人一天能睡15~16小时,且睡得沉;⑵精神阻滞:记忆差,头脑反应慢;⑶运动阻滞:整天乏力,什么不干也嫌累。
⒊强制警醒:剥夺睡眠则抑郁改善,恢复睡眠则抑郁再现。病人说:“如果夜眠少(3~4小时/夜),次日精神好;如果贪睡一会,就抑郁”。“接连三天通宵上网,上网期间情绪平静;回来睡了10小时,心情又变坏。” 研究表明,剥夺全部睡眠或选择性剥夺快眼动睡眠,同样改善抑郁,故改善抑郁的关键是剥夺了快眼动睡眠。
㈡三体
三体是3类躯体症状,即揪心感、植物症状、疼痛感,其中揪心感最常见,植物症状次常见,疼痛感相对少见。
⒈揪心感:抑郁病人感到心里像被抽空成负压,胸口由外向内有压迫感,病人可有3类描述,⑴收紧感:病人说,“心被揪着”,“心里收紧的感觉”,“心里有个结没解开”;⑵压迫感:病人说,“压抑” ,“心里像压着一块石头” , “感到身体往里缩,憋得慌”;⑶沉闷感:病人说,“心闷”, “心里发堵”,  “心里不适,心脏处有东西罩着”。
揪心感是一种内心紧张感,即使在焦虑应激时也可见到。例如,病人与丈夫吵架,心揪起来,情绪正常时像纸一样平整,揪起来时像纸一样窩起来。又如,病人感别人指指点点,旁敲侧击,心里像被石头压着的感觉。故抑郁的揪心感只能说明他们内心的紧张感,对抑郁没有特异性。
揪心感的影响因素: ⑴抑郁程度:抑郁重则揪心感重,抑郁轻则揪心感轻;⑵情绪渲泄:情感渲泄可减轻内心紧张感,从而减轻揪心感。病人说,“心里堵着,哭出来好些”;⑶热浴:热浴扩张外周血管→副交感神经张力↑→内心紧张感↓→揪心感↓。病人说,“心里难受,淋浴一次,全身舒适和轻松2天”。
⒉植物神经症状:抑郁症病人的交感神经兴奋为主,副交感神经兴奋为次。交感神经兴奋表现瞳孔扩大;心动过速、出汗、下肢发冷;口干、口苦、恶心、厌食、胃胀、便秘。副交感神经兴奋表现唾液增多、打嗝、上身潮热。
⒊疼痛感:⑴头痛:去甲肾上腺素收缩脑血管,阻滞性抑郁症的脑去甲肾上腺素低下,导致脑血管扩张,当静脉血管扩张时,血液淤滞,脑缺氧,引起头痛。病人说:“话说多了头痛”, “无端头痛”。有的病人主诉头痛,实际上是后颈部发紧,这是内心紧张感引起肌张力增强的结果。⑵躯体疼痛:抑郁症的躯体疼痛部位固定,而神经症的躯体疼痛部位游走,抑郁症的躯体疼痛部位从前数,有舌刺痛、心口痛、膝盖痛,从后数,有肩痛、背痛、腰痛、屁股痛,以后面疼痛更常见,疼痛程度由中度到不可耐受,往往因此而反复做内科检查和治疗,但均无结果。
上述内容均见于 喻东山等主编“精神病症状学”一书,该书江苏科学技术出版社于2014年4月初出版,定价38元,40余万字,550多页,预订者将你的邮编、详细收件地址、姓名和手机号、预订精神病症状学本数,经yds1960@163.com发给我,书出后寄书给你,拿到书后你按照寄出地点经邮局寄38元/本给喻东山即可。
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