抑郁障碍的鉴别诊断法

抑郁障碍的准确诊断对决定是否治疗抑郁症起关键作用。花时间去做诊断是有价值的，因为，除了保证准确的诊断之外，还建立了医患关系，这对有效治疗至关重要。

一些疾病和状况能表现出与抑郁障碍相似的症状，或者和抑郁障碍共存。因此临床医师面临一种明确的挑战，他必须从躯体检查、筛选程序和临床会谈中寻找线索，以掌握症状是否反映抑郁障碍或其他的躯体疾病或其他精神疾病。

对某些高危人群，需要特别的鉴别诊断技巧，包括有焦虑症状的病人、痴呆病人、假性痴呆、或合并躯体疾病的病人及居丧者。而且，假如包含有既往的精神病史（如精神分裂症， 强迫症或贪食症），医师将必须决定目前的表现是否是个新的指征？例如是潜在的精神分裂症的新发作或是合并抑郁障碍的早期症状？

抑郁障碍和焦虑障碍

虽然抑郁障碍和焦虑障碍是不同的临床综合症，但是它们常共同出现。也常共有几种症状如躯体不安、注意力集中困难、睡眠紊乱和疲劳。

焦虑症状常是突出的，甚至当有潜在的抑郁障碍时能够使鉴别诊断更加复杂化。在临床会谈时病人可能集中于他们的焦虑症状，因为这些症状较少使他们感到耻辱或导致如此急性痛苦。医生显而易见地想为病人提供安慰，并且想诊断焦虑并开始治疗而不作进一步探究。事实上，初级保健环境下的研究已经发现，很多因为焦虑症状在抑郁障碍中很普遍，而且因为没有识别出这种疾病的结果可能是致命的，所以有焦虑症状的病人应该接受抑郁障碍的筛查。假如符合抑郁障碍的标准，这就成为病人的第一诊断，并且治疗就应用抗抑郁剂，而不是抗焦虑剂，有效的抗抑郁剂治疗将缓解抑郁障碍的所有症状，包括焦虑症状。而抗焦虑治疗除可能加重病情外，不会对潜在的抑郁障碍产生任何影响（见第5章）。

抑郁障碍和正常居丧

对治疗医师来说，临床关注的焦点是病人对悲伤适度的反应。作为居丧者有些人出现抑郁障碍的特征性症状（如，悲伤感与相关症状、失眠、食欲差和体重降低）。居丧者通常把这些抑郁心境视为“正常”。尽管该人可能寻求专业人员的帮助，以减轻相关症状，如失眠或厌食。

在不同文化背景下，“正常的”居亲的时间和表达变化相当大。表4.2显示出DSM-IV的沮丧诊断的指南。通常长期出现（如超过6个月）心理症状，如不能工作、学习、或持家、罪恶、自尊差、不能享受以前快乐的活动，应使医师想到抑郁障碍。

抑郁障碍和躯体疾病

除了很多抑郁病人出现躯体主诉伪装这种事实之外，抑郁障碍出现在有躯体疾病的病人中也很常见，包括癌症，心脏病，中风和帕金森氏病（见第1章），任何慢性疾病或康复的拖延都能促发抑郁障碍，某些治疗也是如此。

抑郁症状常常是可归因于其他躯体疾病，或者正确地归因于抑郁障碍，假定是躯体疾病的“自然后果”。这是错误的假定。因为绝大多数严重疾病患者体验悲伤和痛苦，但他们并不是都发展成抑郁障碍。当抑郁障碍发生时，要以减轻相关症状，如失眠或厌食。

在不同文化背景下，“正常的”居亲的时间和表达变化相当大。表4.2显示出DSM-IV的沮保证识别为一种独立的医学疾病，而不管是否有促发因素。事实上，研究提示，患有严重合并疾病的抑郁障碍病人及时治疗是有效的，常改善其他疾病的预后，同时也改善病人应付能力和依从治疗，这就是说，很难区分抑郁障碍的症状和继发于合并疾病的症状，如疲劳或无食欲。建议医师考虑抑郁障碍所有症状，而不管其他的躯体原因，并且探讨抑郁症的特异的心理症状的存在，如丧失兴趣或快乐、罪恶感、自尊差。这些症状常可能不甚明了，医师的临床判断常是决定症状的如何归因。

详尽的病史当然是至关重要的、理想的，另外一种药物可能取代一种可能导致抑郁障碍的药物，但在某些病例，这是不可能的。

管其他的躯体原因，并且探讨抑郁症的特异的心理症状的存在，如丧失兴趣或快乐、罪恶感、自尊差。这些症状常可能不甚明了，医师的临床判断常是决定症状的如何归因。

详尽的病史当然是至关重要的、理想的，另外一种药物可能取代一种可能导致抑郁障碍的药物，但在某些病例，这是不可能的。

抑郁障碍和痴呆

在老年人中，抑郁症和老年痴呆（阿尔采末氏病）的患病率、共病以及症状重叠的比率均很多，使鉴别诊断特别困难。而且，很多老年病人有假性痴呆，一种暂时性的认知缺损（如记忆问题、注意力不集中以及定向障碍）。这是由于潜在的抑郁障碍或躯体疾病及其治疗所致。而它很像是早期的阿尔采末氏病，而使诊断过程更加混淆。

阿尔采末氏病的早期症状是呈缓慢起病，而归于抑郁障碍的假性痴呆倾向于进展迅速，在抑郁障碍中，病人常主诉认知缺陷，而老年痴呆病人可能企图掩盖这些缺陷或没有意识到这些症状。真性痴呆的病人在简单认知筛选过程中可能积极尝试着回答问题，而抑郁症病人对这种评价进程表示冷漠，并且几乎不尝试回答问题。

抑郁障碍和早期阿尔采末氏病的另一主要区别在于神经症状的出现。后者，病人呈现出进展性的吞咽困难，失用症和失认，而假性痴呆病人没有这些神经缺陷特征。

抗抑郁剂治疗可能是最好的鉴别工具，因为假性痴呆抗抑郁治疗后会缓解，而真性老年痴呆虽然心境得到改善，但认知并未改善。

抑郁障碍和双相情感障碍

抑郁障碍和双相情感障碍的鉴别诊断是基于后者在病史中至少出现1次躁狂或轻躁狂发作史。医生应询问过去是否有很好的心境，特别好的心情，非同寻常的精力，睡眠少而过度负荷。有些病例，双相障碍应加以怀疑，不管目前的症状是什么。躁狂发作的症状特点一般与抑郁发作相反（如心境增高、夸大、易激惹、活动过多、思维奔逸等）。轻躁狂的程度低于躁狂，是一种持续的轻度的心境增高、精力充沛、活动增多、喜社、，健谈、过分热情、性精力充沛以及明显的幸福感、睡眠需要减少。

与单相抑郁病人相比，双相障碍的病人有更明显的家族史，更多的有复发，对锂盐反应更好(AyusoGutiérrez等,1980;Gershon等,1982; Paykel; 1992)。流行病学责任区调查（ECA）的研究和国

家共病研究（NCS）报道，双相障碍的终生患病率为1.1%至1.6%(Bebbington和Ramama,1995)。

双相情感障碍的平均发病年龄为21岁。第一个高峰出现在15-19岁，第2个高峰出现在20-24岁。然而，发病甚至可在12岁以前出现。强烈提示与酒精、药物滥用以及焦虑障碍有关。共病使双相障碍的结局恶化(Sonne等,1994)。

与抑郁障碍相关的文化方面问题

非洲的抑郁症

在20世纪初，抑郁症未在非洲大陆被认为是一种主要的精神疾病。在1955年前，几乎所有的发表文章都指出，西方和非洲抑郁症病人在临床表现和患病率上的差异(Prince,1967)，绝大多数研究同意罪恶感、自责、精神运动迟滞和相关的自杀行为在非洲要远远少于西方世界。一些文化相关的表现，已于1960至1970年代在非洲报道。在Accra农村地区，Field(1968)发现有抑郁症女性常常自责自己有巫术功能害人。Diop（1975）报道，类似的症状称为“jasfur”病人没有根据地坚信他们已经吃了人肉。然而抑郁症在非洲是一种常见的精神障碍，这已从近来研究中得到更多的证据。目前非洲精神病学家同意，抑郁病在非洲人中常见(Binitie,1981; Majodina和Johnson,1983; Odejide, 1986; Odejide, 等1989; Rwegellera, 1981)。

文化因素对抑郁症临床表现的影响

Angst（1973）把抑郁症的临床特征分为二部分，其中一部分受社会价值的影响---文化依赖的特征，另一部分是该病共有的核心特征，与文化无关的特征。在文化依赖的特征中，Angst列举了自杀倾向、冷漠、抑制、精神运动性迟滞、激越、罪恶、疑病、妄想、幻觉。他把心境的改变、内驱力（drive）和始动性（initative）的障碍称为抑郁症的与文化无关的特征。

诊断的文化特征

当评价来自其他国家的病人或当进行跨文化研究时，抑郁障碍的症状学的文化相关的差异就必须加以考虑。症状的表达和解释疾病的方式是受文化影响的。

躯体化

在某些文化下，躯体化特别突出，可能是因为：

抑郁症的概念在一些语言中不存在，而且似乎也不在当今的文化中存在。可能由一个隐喻所替代，如在日本“多云天气”，或者被更广义的概念所替代，如在波斯湾的“narahati”，这包括焦虑、不安和紧张。

有些文化不允许悲伤情感的表达。当病人悲伤被问及心情时，病人用躯体主诉作出解释。

在婴儿期所给予的重要的母婴身体接触，以后使抑郁症病人出现躯体性退变。

文化水平低和对抽象概念的不熟悉可能使病人很难以非躯体方式表达感情。

因此，以躯体语言的方式表达抑郁障碍的结果是这种病人最可能看全科医师。当医生允许或鼓励病人更多地表达内心痛苦后，躯体主诉常显著下降。

当病人和医师存有文化上的差异时

有趣的是，医师的文化取向也影响病人向他/她描述抑郁症状的方式。如，撒哈拉以南的非洲的文化下，接受西方培训的医生被当成特别有能力治疗躯体疾病；因此，病人更有可能以躯体形式描述症状，而不是以心理形式描述症状。以后西方医生报道，非洲病人表现的躯体和植物神经主诉多于心理症状(Diop,1975; Ebie,1972; Jegede,1979; Lambo,1956)。而非洲的精神病学家报道，更常观察到抑郁症的核心症状，如既往引起病人兴趣和快乐的活动丧失(Field, 1968)。

因此，临床医师治疗来自不同文化的病人时，不但需要考虑病人的文化特点，还需考虑

病人是如何看待医师的文化。这种观点可能影响到病人是如何向医生表达他或她的不适。

超自然的解释

全球约80%的抑郁症病人生活在传统的环境下，绝大部分是在乡下，在发展中国家更是如此。这儿抑郁障碍的症状，如悲伤心情、精神运动性迟滞、疼痛或快感缺失，通常被解释为“凶眼”“妖术”或“被附体”的结果。事实上，被害和妄想的感觉—这可能像是急性精神病，有时有严重的焦虑和行为紊乱。生活在这样环境下的抑郁病人中常常可观察到。这可能导致错误的诊断，如诊断为精神分裂症。

因为在一些传统文化下，超自然含义和抑郁障碍的症状相连。所以，病人可能首先就诊于民间治疗师来“移除凶眼”或者“击退”魔法的效应。甚至当抑郁症病人最终看医师时，他/她可能继续看民间治疗师。

自杀的文化特点

在绝大多数的宗教里，自杀是被禁止的，并且受严惩（无宗教的葬礼---死人去地狱）。当自杀发生时，家人常掩盖自杀，并且装作为自然死亡。如在摩洛哥Settat省乡下，更多的死人归因于掉进井下而不是交通事故。落井很有可能不总是意外事故。

在20世纪早期来自印度尼西亚农村省份的报道，有些精神疾病患者突然爬到附近的山上，从此永远消失。超自然的解释是他们的祖先想和这些人团聚。然而，因为印度尼西亚的山上有野生动物居住，特别是老虎，这种行为有可能是自杀。

治疗

在不同文化间以及不同的社会团体间，病人对治疗的态度变化很大。在某些社会，抗抑郁剂治疗可能是“合理”的，而在另外一些社会，会进一步歧视这种疾病。对疗效的期待也受文化的影响。很多人想得到迅速的疗效，而大多数病人在感到稍有好转时就迅速停药。

因为对任何药物，不同种族间存在药效动力学的差异。然而，这种变化是否影响到某些国家所观察到的剂量变异，结论尚为时过早。这些似乎更加取决于医师的态度和培训，而不是种族间的差异。