抑郁障碍的识别诊断法

近来研究提示，很多抑郁障碍没有被临床医师识别，如多项研究报道，在初级保健的环境中，多于一半的抑郁障碍患者漏诊(Perez-Stable等，1990; Üstün和Satorius,1995. Zurg等,1993)。

绝大多数抑郁障碍没有被识别，这并不奇怪，因为，抑郁症病人通常主诉为躯体问题，如在一项研究中，在初级保健机构，抑郁障碍的病人最终被诊断为抑郁障碍者为20%；仅1.2%以抑郁情绪作为就诊原因(Zung等,1993)。除了很多病人方面的因素掩盖抑郁障碍外，医师也常受他们的医学培训和行医方式的影响。使他们立即优先治疗躯体症状而不作进一步的探讨。

本章节将首先回顾抑郁障碍为何常在一般医学环境下未被识别。然后，我们将描述一些能够有助于识别抑郁障碍的筛查工具，并提供有助于鉴别诊断的指南。

识别的障碍

歧视

第一个妨碍识别的是仅有1/3的抑郁障碍病人曾经寻求过医学帮助(Regier等,1988)，与精神病的诊断和治疗相关的歧视，对患者不愿寻求、接受、遵从和维持治疗起了一定作用。病人的担心通常是有道理的，以后他们将受到找工作、晋升和其他就业机会方面的歧视及被社会抛弃的可能。对精神疾病而不是对大多数躯体疾病的歧视在某些国家通过选择第3方赔偿政策、驾驶执照的要求、忠贞调查、工作申请等等方面表现出来。近来对医师的调查提示，很多医师没有在病历上记录抑郁症编码，因为（至少是部分）想保护病人免受歧视(Rost等,1994)。

尽管在教育方面的努力，抑郁症仍然被很多病人及非专业人员视为性情衰弱、情感脆弱或缺乏意志力的证据。因此绝大多数人相信，假如抑郁症病人努力工作，他们能做得更好。

隐匿性抑郁

很多抑郁症病人向医师主要诉说躯体症状，这种事实也妨碍对抑郁症的识别。首先，在1970年代描述了抑郁障碍的躯体表现或隐匿性抑郁（López-Ibor,1991）。在初级保健机构中，发现多于半数最终是抑郁障碍的病人表现为躯体主诉(Üstün和Satorius,1995)，这种忽视或否认心理症状及强调精神障碍的躯体表现的倾向，常见于老年，缺乏心理学的自知力、受教育差、以及他们不能用言语表达情感（情感表达不能）的病人。当病人接触那些不愿处理心理症状的医师时，更有可能发生。

对于全科医师的研究提示，绝大多数医师意识到抑郁障碍的心理症状，但他们不大可能熟悉抑郁障碍产生的一系列躯体症状(Ayuso Gutiérrez和Ramos Brieva,1984)。比如，一个研究调查了因躯体主诉而治疗的100名病人，皆没有被诊断为抑郁障碍，尽管随后测验的结果显示，44%的病人有轻到极重度的抑郁（Muñoz等,1990）。

在抑郁障碍中，最常遇到的躯体症状是：疼痛（比如头痛、背痛或含糊的难以区分的疼痛）、睡眠紊乱、胃肠道不适、疲劳以及食欲改变。

合并躯体疾病

另一妨碍识别的是，病人合并严重的躯体疾病常表现为复杂的症象，如心脏病、癌症或卒中。这些疾病常掩盖抑郁障碍的症状，因为它们（即疲劳和食欲丧失）在这二种疾病都很常见。另外，即使临床医师识别了抑郁症状，他们可能认为这是对病人严重的躯体疾病的恰当反应(Freeling等,1985)。事实上，为抑郁（和严重疾病或重大的生活应激）找一个“好的理由”，既不能除外合并抑郁障碍的存在，也不能放弃对这种合并的抑郁障碍的治疗。

默契的串通

医师的态度也可能妨碍识别。假如病人感到，医师持有社会偏见或对讨论情感时感到不适，病人不愿讨论心理问题的情况可能得到强化。重要的是，有时这可称作为医生和患者间默契的串通。抑郁症状未被承认，是因为讨论躯体症状较之讨论抑郁症状使医患双方感到更容易和更舒适。

时间受限

有时临床医师认为，对抑郁障碍的谈论、诊断和治疗对于他们繁忙的工作来说将花费太多的时间。有趣的是实际上恰好相反。虽然，开始时需花额外的时间来诊断，但是，从长远来看，对病人的教育和随访会省很多时间。

不适当的医学教育

当今绝大多数医师在医学院校和毕业后的培训教育中，接受有限的精神病学教育。据估计，20%的课程应在医学服务的心理学方面，包括会谈技巧和治疗方面的问题(WPA,印刷中)。当今在工作的绝大多数医师仅受过狭隘的生物医学诊断框架的训练，很少涉及到精神病学问题，特别是那些轻型障碍。

为了帮助初级保健医师发展这方面的技巧和信心，已经形成了几个方案，其结果是乐观的。预防和治疗抑郁症作为一个先驱性的项目是由PTD在70年代开始的。现在已合并于WPA的类似的方案中。其他方案由英国皇家精神病学家和全科医师协会制订的包括战胜抑郁症（Priest等, 1995），以及抑郁症、察觉、识别和治疗方案，这是由美国国立精神卫生研究所组织的(Regier等,1988)。